Ziektebeeld Diabetes mellitus

Bij diabetes mellitus is de glucosestofwisseling verstoord. Het bloedsuikergehalte is verhoogd; dat heet een hyperglykemie. De rol van het hormoon insuline staat hierbij centraal.

Insuline is nodig om cellen glucose uit het bloed te laten opnemen. Zonder insuline in de buurt blijven de celmembranen voor glucose gesloten. Alleen zenuwcellen kunnen glucose als brandstof opnemen zonder dat er insuline bij betrokken is.

Insuline stimuleert de omzetting van glucose in glycogeen in de lever (glycogenese).  Insuline verlaagt dus het bloedsuikergehalte.

Insuline wordt geproduceerd door de bètacellen in de eilandjes van Langerhans. Het aantal eilandjes neemt toe richting de pancreasstaart. De eilandjes van Langerhans produceren bij een gezonde en gezond etende volwassene per etmaal 40 IE insuline om goed te dag door te komen.

 

Type 1.

De aanmaak van insuline is er amper of niet. De bètacellen in de eilandjes van Langerhans zijn dood. Deze vorm van diabetes mellitus komt vooral voor op jonge leeftijd. Dit is een auto-immuunziekte. Bij de meeste mensen met type 1 zijn er antilichamen in het plasma tegen de bètacellen.

Mensen met diabetes type 1 moeten zijn insuline afhankelijk.

Type 2.

Bij patiënten met diabetes type 2 komt de insuline productie te laat op gang als de glucosespiegel stijgt. Daardoor ontstaat hyperglykemie. De bètacellen lijken chronisch overbelast, vaak is er sprake van overgewicht. Dan volgen het weefsel de instructies van insuline minder goed op. De insuline is er wel, maar het effect ervan neemt af. Dat heet insulineresistentie. Gewichtsafname kan de gevoeligheid in de weefsels voor insuline laten terugkomen.

 

Complicaties.

Door vroege ontdekking van diabetes en een scherpe instelling van de patiënt kan een deel van de ernstige complicaties worden vermeden of jaren lang worden uitgesteld.

Diabetes is een grote risicofactor op een hartinfarct, CVA en etalagebenen. Diabetes gaat vaak gepaard met overgewicht, verstoringen in de vetstofwisseling en slechte samenstelling van de dyslipidemie (vetten in het bloed).

 

Op de tweede plaats ontstaat er na jaren een aantasting van de kleinere en kleinste microangiopathie (slagadertakjes). Dit belemmerd in heel het lichaam de doorbloeding van het weefsel.

• In de ogen tast microangiopathie het netvlies aan (retinopathie). Het zuurstofgebrek lokt de uitgroei uit van extra bloedvaatjes, die gaan lekken. Het oedeem in het netvlies vermindert het zicht. Het netvlies kan ook loslaten met blindheid als gevolg. Oogheelkundige controle en tijdige laserbehandeling moeten dit verhinderen.
• In de nieren tast microangiopathie de vaatkluwentjes aan (glomeruloclerose). De nierfunctie daalt, er ontstaat proteïnurie.
• De zenuwen worden aangetast , er is dan sprake van diabetische polyneuropathie. Dit leidt tot gevoelsverlies aan de voeten en later ook de handen. Wondjes blijven lang onopgemerkt. De polyneuropathie tast ook autonome zenuwen aan. Als daardoor peristaltiek en de maagontlediging onregelmatig worden, is er een evenwichtige regulering van de glucosespiegel steeds lastiger.
• De stoornissen in de kleine bloedvaten en de zenuwen vertragen de wondgenezing bij diabetespatiënten ernstig. Zo kan naar aanleiding van een klein wondje een zeer pijnlijk arterieel ulcus cruris ( een open been) of gangreen van tenen of voeten.
• Diabetes kan de beweeglijkheid van de vingers negatief beïnvloeden. Er is een verhoogde gevoeligheid voor infecties.
• Diabetes kan verantwoordelijk zijn voor een cognitieve achteruitgang op hoge leeftijd. Daarvoor gebruikt men de term diabetische encefalopathie.
• Doordat diabetes de spieren en zenuwen aantast raakt de blaas na verloop van tijd zijn krachten kwijt en laat urine doorlopen.

 

Diagnostiek

Soms gaat aan de diagnose diabetes een periode vooraf waarin de patiënt moe is, afvalt, jeuk heeft en met infecties te kampen heeft, dit zijn vaak Candida- of stafylokokkeninfecties.

Vaak echter, vooral bij type 2, zijn er weinig tot geen symptomen en is een bloedonderzoek de aanleiding tot het stellen van de diagnose.

Glucosebepaling in bloed en urine bewijzen diabetes. Een nuchtere bloedglucose lager dan 6,1 mmol/L is goed, een waarde tussen 6,1 en 7,0 mmol/L nis twijfelachtig. En bij een nuchtere waarde van boven de 7,0 mmol/L is er geen twijfel meer mogelijk.

 

Behandeling voor diabetes.

De patiënt zal op de eerste plaats de koolhydraatopname zodanig over de dag moeten verdelen dat de bloedglucosespiegel zo min mogelijk schommelt. Vooral suikers die snel worden opgenomen, zoals in frisdrank of snoep, dienen te worden vermeden.

Gewichtsafname alleen al diabetes type 2 laten verdwijnen.

Daarnaast is, afhankelijk van de vorm van de diabetes, vaak een medicamenteuze behandeling nodig. daarbij is het zaak hypoglykemieën te voorkomen. Door frequente zelfcontrole en verstandige toepassing van snelwerkende insulinepreparaten kunnen veel patiënten vrij ongehinderd leven.

 

Type 1: Insulinetherapie.

De behandeling bestaat uit het toedienen van insulinepreparaten. Die worden subcutaan geïnjecteerd. Omdat insuline een eiwit is, is orale inname zinloos.

Het gaat meestal om humane insuline, ook al in een genetisch gemanipuleerde bacterie de producent. Er zijn kortwerkende, tot 4 uur, middellang werkende, tot 10 uur, en langwerkende , tot 24 uur, insulinepreparaten. Kortwerkende en middellang werkende insuline worden vaak in een standaardverhouding geleverd.

De langwerkende preparaten leggen de basis voor een heel etmaal en met de kortwerkende preparaten vangt de patiënt de maaltijden op.

 

Type 2: Orale bloedsuikerverlagende middelen en/of insuline.

Metformine remt de aanmaak van glucose in de lever en maakt weefsels gevoeliger voor insuline. Het is vooral effectief bij patiënten met overgewicht en heeft als voordeel dat het geen hypoglykemie uitlokt.

Daarnaast kan de insulineproductie met medicijnen worden gestimuleerd. Bij type 2 kan dat, bij type 1 niet. Veel gebruikte orale bloedsuikerverlagende middelen zijn tolbutamide, glibenclamide en gliclazide. De werking ervan wordt versterkt door onder andere acenocoumarol. Cumulatie van deze medicijnen kan een langdurige, diepe en moeilijke te bestrijden hypoglykemie op stapel zetten.

Vaak moet men uiteindelijk overstappen op insulinetherapie. De insulineresistentie dwingt dan tot hoge doseringen.

 

Insuline.

Insuline is een polypeptidehormoon ( C254H377N65O75S6).

Dit hormoon heeft invloed op de glucosestofwisseling. Een tekort aan insuline leidt tot suikerziekte ook beter bekend als diabetes type 1, 2 of 3.

Insuline wordt gemaakt door de bètacellen van de alvleesklier, in de eilandjes van Langerhans en via het bloed vervoerd.

 

Synthese.

Insuline ontstaat uit preproinsuline, dat gesynthetiseerd wordt in het endoplasmatisch reticulum van de bètacel. In het Golgiapparaat wordt preproinsuline gesplitst in proinsuline en insuline. Bij de splitsing van proinsuline ontstaat naast insuline een peptidefragment (C-peptide). De twee overgebleven polypeptides die het insulinemolecuul wormen, zijn via twee zwavelbruggen aan elkaar bevestigd. Insuline en het C-peptide worden opgeslagen in granules in de bètacellen. Ze worden door exocytose gelijktijdig uitgescheiden samen met kleinere hoeveelheden proinsuline. Het C-peptide komt dan samen met insuline in het bloed terecht. Op de punt is onderscheid te maken tussen in het lichaam geproduceerd insuline en insuline die is geïnjecteerd. Bij een verhoogde insulineafgifte door het lichaam zal namelijk ook de hoeveelheid C-peptide stijgen. Bij geïnjecteerd insuline gebeurt dit niet.

 

Afgifte.

De belangrijkste factor bij afgifte van insuline is de glucoseconcentratie in het bloed. Andere stimulerende factoren zijn aminozuren, vetzuren en het parasympatische zenuwstelsel. Wanneer de bloedsuikerspiegel stijgt, gaat glucose de bètacellen binnen via een membraaneiwit, de glucose transporter (GLUT-2). Glucose wordt via de normale weg gemetaboliseerd (glycolyse en citroenzuurcyclus), wat ertoe leidt dat de concentratie ATP in de bètacel stijgt. Het ATP blokkeert kalium-ATP-kanalen, waardoor de celmembraan depolariseert en spanningsafhankelijke calciumkanalen zich openen. De calciumconcentratie in de cel stijft en dat leidt ertoe dat insuline wordt afgegeven.

 

Werking.

Insuline verlaagt het glucosegehalte van het bloed. Insuline remt de gluconeogenese en de glycogenolyse in de lever en verhoogt de opname van glucose naar spier- en vetcellen.

Het hormoon stimuleert :

• Synthese van glycogeen in spier- en levercellen.
• Synthese van vetzuren.
• Synthese van eiwitten o.a in spierweefsels
• Transport van glucose door celmembraan, via GLUT-4 zodat het voor celstofwisseling vrijkomt en de afbraak van vetten en glycogeen verhindert.

 

Het regelt samen met onder meer glucagon en adrenaline de bloedsuikerspiegel. Insuline heeft antagonistische werking ten opzichte van glucagon, adrenaline, cortisol en andere glucosespiegel verhogende hormonen.

Wanneer er geen insuline in het lichaam wordt gemaakt spreekt men van diabetes mellitus type 1 en moet men insuline bij spuiten.

Wanneer er voldoende insuline gemaakt wordt, maar lichaamscellen onvoldoende op insuline reageren spreekt men van diabetes mellitus type 2.

In het verleden werd C-peptide biologisch inactief geacht. Recente studies hebben echter aangetoond dat het in staat is om moleculaire en fysiologische effecten te ontlokken, wat dan weer wijst op het feit dat C-peptide een bioactief peptide is en noodzakelijk is.

 

Bepaling.

Insuline kan met behulp van verschillende typen immunoassays bepaald worden. Het insuline uit het monster zal binden aan specifieke antistoffen en deze antistoffen bevatten dan vaak een bepaalde marker. De insuline bepaling kan verstoord worden door hemolyse, exogeen insuline, pro-insuline, insuline-antilichamen. Bij verdenking op een insulinoom is de vastenproef de goudenstandaard.

 

Medicinale insuline.

In 1922 werd de eerste diabetespatiënt behandeld met externe insuline. Nadat men ontdekte dat diabetes behandeld kan worden met de toediening van insuline ontstond de behoefte om kunstmatig insuline te produceren. De eerste bronnen voor medicinale insuline waren koeien, paarden en varkens. De insuline die geproduceerd wordt door het pancreas van deze dieren is vrijwel identiek aan menselijk insuline, en heeft dezelfde werking in het menselijk lichaam, hoewel soms allergische reacties ontstonden door bijproducten.

Tegenwoordig wordt dierlijke insuline vrijwel niet meer gebruikt. In 1982 bracht Eli Lilly de eerste synthetische humane insuline op de markt (Humulin, ontwikkeld door Genentech). Synthetische humane insuline wordt geproduceerd met behulp van Recombinant DNA technologie. Hierbij wordt menselijk DNA ingebracht in een E coli gastcel. Wanneer deze gastcellen zich vervolgens voortplanten en groeien, produceren ze een synthetische versie van menselijke insuline. Deze synthetische insuline is echter niet exact gelijk aan natuurlijke menselijke insuline.

In de jaren negentig ontwikkelt men insuline-analogen. Deze zijn gebaseerd op (synthetische) humane insuline, maar zijn zodanig aangepast dat ze kortere en snellere werking of juist een langere werking hebben. Eli Lilly brengt in 1996 met insuline lispro (merknaam Humalog) de eerste insuline-analoog op de markt.

Actrapid (Novolin in de VS , Canada, Japan en China) is een kortwerkende insuline-oplossing voor injectie. Actrapid wordt geproduceerd en op de markt gebracht door Novo Nordisk sinds 2002. De werkzame stof is humane insuline, geproduceerd met recombinant DNA technologie. Actrapid wordt meestal (een half uur) voor iedere maaltijd toegediend, en wordt gebruikt in combinatie met langwerkende insuline zoals Lantus of Levemir.

Dezelfde fabrikant brengt inmiddels ook Novorapid op de markt, dat ultra kortwerkend is en veel wordt toegepast in insulinepompen. De combinatie van ultra kortwerkende insuline en een in de tijd gespreide dosering is een betere benadering van de wijze waarop het menselijk lichaam de insuline zelf “doseert”, zodat de bloedsuikers beter gereguleerd kunnen worden.

 

Rechten van de patiënt

De mens heeft vele rechten en plichten, maar welke rechten en plichten zijn dan van kracht wanneer een persoon in het ziekenhuis ligt?

In onze casus gaat het over een mevrouw die een operatie moet ondergaan na een auto-ongeluk. Dit houd in dat deze mevrouw de operatie nog moet ondergaan en onder ander recht heeft op informatie over de operatie en de revalidatie.

Ook heeft de patiënt recht op de volgende informatie:

• Het desbetreffende ziektebeeld of aandoening.
• De aard en het doel van de behandeling
• De gevolgen, risico’s, bijwerkingen en complicaties die de behandeling met zich mee kan brengen
• De medicijnen die voorgeschreven worden met de daarbij behorende bijwerkingen en complicaties.
• Eventuele alternatieve behandelingen.

 

Natuurlijk mag een behandeling alleen uitgevoerd worden wanneer de patiënt, ouder of verzorger hiervoor toestemming geeft. Wanneer de patiënt hier geen toestemming voor geeft heeft de patiënt recht op de informatie over de gevolgen die deze keuze met zich mee brengen.

Ook kan de desbetreffende persoon een second opinion aanvragen, hierbij heeft de patiënt dezelfde rechten als bij de eerste onderzoeken.

Een hulpverlener mag niet zomaar informatie geven over de persoon zijn/haar toestand of informatie. Dit is de geheimhoudplicht van de medewerkers. Dit houd in dat er alleen informatie gegeven mag worden aan de personen die de patiënt zelf op papier heeft aangegeven. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een contactpersonen lijst.

Als patiënt heb je recht op privacy, zowel in uw eigen kamer/afdeling als in de rest van het ziekenhuis. De verpleging is verplicht om een gesprek met u of de arts te voeren zonder dat dit door andere disciplines of patiënten gehoord kan worden.

Ook heb je het recht om je gegevens in te zien. Om dit te doen vraagt u dit schriftelijk aan.

In het dossier kunt u precies lezen wat er allemaal is gedaan en wat de rapportages zijn die de verpleging toen heeft gemaakt.

Als patiënt heb je ook klachtrecht, dit houd in dat je het recht hebt om klachten in te kunnen dienen bij het ziekenhuis of de afdeling.

Kort om zijn dit de meest belangrijke rechten die een patiënt heeft in het ziekenhuis.

 

Plichten van de patiënt

Als patiënt heb je niet alleen maar rechten maar ook plichten.

Je bent bijvoorbeeld ten allertijden verplicht om je te kunnen legitimeren met een geldig legitimatiebewijs. Ook ben je verplicht om altijd de juiste en volledige informatie te geven die nodig is.

Verder ben je verplicht om je hulpverlener te betalen.

 

Bronnen

Leerboek: Anatomie en fysiologie van de mens, kwalificatieniveau 4 | auteurs: L.-L. Kirchmann, P. Bocken, M. Vleugels

Leerboek: Beknopte integrale ziekteleer kwalificatieniveau 4 | auteurs: Paul Bocken